LOKET RAMENO KOLENO HLEZNO ZÁPĚSTÍ Znaménka, kožní defekty ... více > Hemeroidy ... více > Varixy dolních končetin ... více > Syndrom karpálního tunelu ... více > Dupuytranova kontraktura ... více > Tříselná kýla ... více >

Část těla

KOLENO

Toto kloubní spojení je nejsložitějším kloubem lidského těla. Jeho správné fungování je komplexní děj a je výsledkem bezchybné koordinace všech jeho níže uvedených částí.  Kolenní kloub vytváří:

  • kost stehenní (femur)
  • kost holenní (tibia)
  • čéška (patella)
  • vnitřní / vnější meniskus – styční útvary ovlivňující správnou funkci (menisci lateralis et medialis)
  • chrupavky – kryjí kloubní plochy
  • vazy postranní vnitřní a vnější (ligamnetum collaterale mediale et laterale)
  • zkřížené vazy přední a zadní (ligamentum cruciatum anterior et posterior)

Bolesti v oblasti kolenního kloubu

Uvnitř kolena je kloubní výstelka (synovie), která produkuje tekutinu snižující tření kloubních ploch a podílí se na výživě chrupavky. Menisky jsou pomyslné polštářky vazivového charakteru, které jsou po stranách styčné kloubní plochy tibie, kde dosedají kondyly femuru. Jednoduše řečeno, menisky opravdu jako takové polštářky fungují, vystýlají kloubní spojení a zabraňují zvýšenému tlaku a kontaktu mezi jednotlivými kloubními plochami.

Stabilitu kloubu zabezpečují:

  • Statické stabilizátory – vazy a menisky
  • Dynamické stabilizátory – jsou tvořeny kloubními svaly (zejména čtyřhlavý sval a hamstringy).

V důsledku častého zranění měkkých struktur kolenního kloubu a výrazného zatížení se často na kolenním kloubu nacházejí známky degenerativního postižení (osteoartróza).

Hlavní příčiny bolesti kolene můžeme rozdělit do dvou kategorií:

Poranění měkkých struktur kolena (zejména úrazového původu)

  • Poranění menisků
  • Poranění zkřížených vazů
  • Poranění postranních vazů
  • Poranění chrupavky
  • Bolesti v oblasti pately

Artróza kolenního kloubu (zejména degenerativního původu)

Poranění menisků

Co to je ?

Menisky jsou měkkou strukturou tvořící styčnou plochu mezi stehenní/holenní kostí. Prostřednictvím menisků se vyrovnává nestejné zakřivení styčných kloubních ploch (tzv. inkongruence), čím snižují zatížení v kloubu a vytváří jakýsi „nárazník“ při pohybu kolena. Jejich funkce je také stabilizační. Mají poloměsíčitý tvar, směrem k obvodu kloubních ploch se rozšiřují a jsou fixovány do kloubního pouzdra. K poranění nebo roztržení menisku často dochází při rotaci kolena v kombinaci s jiným pohybem.

  • Vnitřní meniskus (meniscus medialis) je větší, má poloměsíčitý tvar a jeho cípy se upínají na plošku před a za mezihrbolovou vyvýšeninou. Nepokrývá celou plochu vnitřního kondylu a ponechává v jeho středu prohloubenou oválnou plošku. K poranění vnitřního menisku dochází vzhledem k menší míře pohyblivosti častěji (85%).
  • Vnější meniskus (meniscus lateralis) je téměř kruhový. Jeho přední cíp se upíná v blízkosti předního zkříženého vazu. Pokrývá téměř celou plochu zevního kondylu holenní kosti. Vnější meniskus je značně pohyblivý a jeho poranění je zřídkavé (15%).

Jak se projevuje?

V důsledku úrazu vzniká prudká bolest, často je slyšet prasknutí, lupnutí či přeskočení, může dojít k podlomení kolena. Koleno může zůstat zablokované – nelze ho zcela natáhnout. Následně na to vznikná otok a výpotek v kolenním kloubu.

Diagnóza

Ke stanovení správné diagnózy je potřeba ambulantní vyšetření ortopedem. Důležité je správně popsat mechanizmus úrazu a absolvovat komplementární vyšetření. Na RTG snímcích menisky vidět nejsou, ale určitých případech je přínosné. Ultrazvukové vyšetření u menisků je taky přínosné, ale ne zcela spolehlivé. Nejpřesnější vyšetřovací metodou je magnetická rezonance, ale ani ta není stoprocentní.

Možnosti léčby

Při zjištění prasknutí menisku se v dnešní době standardně indikuje artroskopie, při které se poraněná část menisku odstraní. Při operaci se odstraňuje nezbytně nutná část, při částečném odstranění se funkce menisku výrazněji neporuší. Při odstranění celého menisku dochází k porušení jeho „nárazníkové“ funkce a v budoucnu může dojít k rychlejšímu rozvoji opotřebení chrupavky a vzniku artrózy kolena. Artroskopické vyšetření určí rozsah postižení a vyloučí ostatní poranění struktur kolenního kloubu.

V případě, že je meniskus poškozen v dobře prokrvené oblasti, umožňuje artroskopie jeho rekonstrukci. Po artroskopii se operovaná končetina odlehčuje, leduje, polohuje. Po vytažení stehů (10. pooperační den) se zahajuje řízená ambulantní rehabilitace a fyzikální léčba, rozcvičuje se pohyb kolena, posiluje se stehenní aparát. Měsíc po operaci jsou pacienti schopni běžné chůze, sportovní zátěž se povoluje po 6 týdnech od operace.

Poranění zkřížených vazů kolena (LCA)

Co to je ?

Zkřížené vazy (přední a zadní) zajišťují pasivní předozadní stabilitu kolenního kloubu. Aktivně tuto stabilitu podporují stehenní svaly – ohýbače i natahovače. Přední zkřížený vaz (LCA)  patří mezi hlavní stabilizátor kolenního kloubu a jeho poškození způsobuje porušení stability kolena. K jeho poranění dochází mnohem častěji. Při chronické nestabilitě může dojít k rozvoji degenerativních změn.

Jak se projevuje?

K poranění předního zkříženého vazudochází při násilné abdukci a rotaci bérce, nejčastěji při kontaktních sportech, lyžování. Pacienti často udávají slyšitelné prasknutí v kolenním kloubu, vyskočení kolena, vznik otoku a výpotku.

Diagnóza

Diagnóza poranění zkřížených vazů se určuje posouzením mechanismu úrazu, klinickým vyšetřením ortopedem, komplementárními zobrazovacími metodami a eventuelně artroskopii kolenního kloubu.

Komplementární vyšetření je vždy RTG snímek v předozadní a bočné projekci k vyloučení zlomeniny v oblasti kolenního kloubu. V případě nejednoznačného klinického nálezu je vhodné doplnit MRI vyšetření se zobrazením všech měkkých částí kolena. Jelikož ani MRI není stoprocentní, diagnostikuje se občas prasklý přední zkřížený vaz až během artroskopie.

Možnosti léčby

  • Po úrazu – při větším otoku a výpotku provádíme punkci krve z kolena, přikládáme krátkodobě ortézu, doporučujeme odlehčování o berlích po dobu otoku kolena, intenzivní ledování, zahájení antiedematické fyzikální léčby. Pro odeznění otoku a urychlení rekonvalescence je vhodná enzymoterapie.
  • Po odeznění otoku – pacientaje odeslán na rehabilitaci a fyzikální terapii, nutné je posílení svalového aparátu. Při rozhodování o dalším postupu konzervativní nebo operační metodou se přistupuje k pacientovi individuálně.
  • Operační řešení – cílem operační terapie je obnova stability kolena, zabránění sekundárnímu poškození ostatních struktur v kolenním kloubu. Akutní rekonstrukce LCA nejsou doporučovány z důvodů vyššího rizika tvorby srůstů a artrofibrózy, proto se k plastice předního zkříženého vazu přistupuje až po RHB, tedy nejdříve 2 měsíce od úrazu.

K plastice předního zkříženého vazu se využívají tři základní techniky:

  • plastika vytvořená ze střední části patelárního ligamenta,
  • plastika vytvořená ze šlach hamstringů,
  • plastika předního zkříženého vazu ze štěpu z dárce.

 

Vhodný typ plastiky LCA je doporučen Vašim ortopedem. Po operaci není nutná žádná imobilizace. První pooperační dny pacient končetinu polohuje, procvičuje pohyb v hlezenním kloubu, izometricky stahuje stehenní svalstvo, zvedá nataženou dolní končetinu, intenzivně leduje koleno. Vhodné je také zařazení doplňků stravy a enzymatické preparáty ke snížení pooperačního otoku a urychlení rekonvalescence.

Standardní průběh rekonvalescence:

  • den po operaci pacient začíná chodit o francouzských berlích s lehkým došlapem na operovanou končetinu,
  • 10 – 12. pooperační den se vytahují stehy a pacient je odeslán na rehabilitaci a fyzikální léčbu. Po 14 dnech se barle postupně odkládají a začíná se plně došlapovat,
  • od 4. týdne je vhodný rotoped bez zátěže,
  • od 7. týdne je vhodný steper nebo eliptický trenažér,
  • od 9. týdne zahájení posilování stehenního aparátu,
  • od 12. týdne vyklusávání po rovném terénu,
  • od 4. měsíce je po správně vedené rehabilitaci možná plná sportovní zátěž, no na sport je vhodná speciální ortéza.

Poranění vnitřního postranního vazu kolena (LCM)

Co to je ?

Poranění LCM vzniká násilnou abdukcí a zevní rotací nebo přímým násilím na koleno ze zevní strany. K takovému poranění dochází zejména při kontaktních sportech.

Jak se projevuje?

Bolest na vnitřní straně kolena, hematom, boční nestabilita.

Diagnóza

Důležité je pečlivě popsat mechanismus vzniku úrazu kolena při klinickém vyšetření. Z komplementárních vyšetření se provádí RTG k vyloučení poranění skeletu kolena, dle potřeby se doplňuje sonografické či MRI vyšetření. Vyšetřuje se boční stabilita kolene v extenzi a ve 30 stupňové flexi a porovnává se s druhou stranou.

Možnosti léčby

  • Konzervativní řešení – pokud dochází k rozevírání vnitřní kloubní štěrbiny jen v semiflexi (30 stupňů flexe), preferován je konzervativní postup s přiložením sádrové dlahy nebo rigidní ortézy na 4 – 6 týdnů.
  • Operační řešení – pokud dochází k rozevírání mediální kloubní štěrbiny v extenzi, preferován je spíše operační způsob s revizí a sešitím postranního vazu.

Vhodná je i doplňková medikamentózní léčba, enzymoterapie a lokální masti. Nezbytnou součástí léčby po sejmutí ortézy je rehabilitace a fyzikální léčba.

Poranění chrupavky kolena

Co to je ?

Vznikají většinou přímým mechanismem (náraz na koleno) nebo nepřímým mechanismem (kompresně rotační síly). Vyskytují se nejčastěji na vnitřním kondylu femuru a v oblasti kloubní plochy pately a přilehlého femorálního sulku.

Jak se projevuje?

Závisí na typu poranění. Pohybuje se od negativního nálezu, přes bolest s omezenou hybností, až po hemartros.

Diagnóza

Většinou se jedná o náhodné nálezy při artroskopii nebo při MRI vyšetření pro nejednoznačné bolesti kolena.

Možnosti léčby

Postup terapie je individuální, odvíjí se od velikosti a lokalizace defektu v chrupavce, věku a aktivity pacienta. Během artroskopie lze pouze odstranit uvolněnou chrupavku, nebo lze provézt návrty defektu ve chrupavce s pozdějším zacelením defektu „jizvou“. Pro správné zhojení po operaci je nutné 6 týdnů nedošlapovat na operovanou končetinu. Po rehabilitaci a fyzikální terapii je vhodné doléčení chrupavky pomocí nitrokloubních injekcí kloubní výživy (Erectus, Hyalone…).

Poruchy femoropatelárního skloubení – anterior knee pain

Co to je ?

Postihuje zejména mladší pacienty, více ženy. Nejčastější příčinou je dysplazie pately s její chondropathií. Projevuje se často u aktivních sportovců, zejména běžců.

Jak se projevuje?

Pacienti se stěžují na bolesti v přední části kolena, po zátěži, při chůzi ze schodů a z kopce, při dřepu či po delším sezení s ohnutými koleny.

Diagnóza

Ke stanovení správné diagnózy je důležitá anamnéza, klinické vyšetření, RTG vyšetření se speciálními projekcemi na patelu, ev. MRI či artroskopie.

Možnosti léčby

Léčba je zejména konzervativní. Vhodná je rehabilitace, fyzikální procedury, posílení stehenního aparátu. Pokud se jedná jednoznačně o postižení chrupavky s RTG příznaky, je vhodná aplikace kloubních viskoelastických preparátů. Pokud potíže a bolesti přetrvávají, provádíme artroskopii.

Artróza kolenního kloubu (gonartróza)

Co to je ?

Jedná se o degenerativní nezánětlivé postižení kolenního kloubu s progresívním průběhem. Projevuje se snížením až vymizenímhyalinní chrupavky, tvorbou kloubních osteofytů, sklerotizací kosti a změnami měkkých tkání. Klinicky se projevuje bolestmi při pohybu, změnou osy končetiny, ztuhlostí kloubů. Postihuje většinou lidi ve vyšším věku.

  • Primární gonartróza – degenerativní postižení kloubu vyvolané neznámou příčinou, vzniká na základě metabolické poruchy chrupavky nebo genetické predispozice.
  • Sekundární gonartróza – je postižení získané, vyvolávající příčina je známá. Může vzniknout následkem úrazu, například důsledkem přímého poškození kloubní chrupavky. Mezi další možné příčiny patří zápal nebo revmatické onemocnění.

Na RTG snímku se gonartróza projevuje:

  • postupným zužováním kloubní štěrbiny,
  • nárůstem okrajových osteofytů,
  • subchondrální sklerózou,
  • tvorbou subchondrálních cyst s možností vzniku nekrózy kosti.

 

Artrózu dělíme dle RTG nálezu na čtyři stádia:

  • I. stadium: zúžení kloubní štěrbiny mediálně, počátek tvorby osteofytů,
  • II. stadium: určité snížení kloubní štěrbiny inferomediálně, zřetelné osteofyty,
  • III. stadium: kloubní štěrbina výrazně zúžena, osteofyty, sklerotické změny cysty, deformace tvaru hlavice i acetabula,
  • IV. stadium: vymizení kloubní štěrbiny se sklerózou a cystami, pokročilá deformace.

Možnosti léčby

  • Konzervativní řešení – standardně léčba artrózy začíná konzervativním řešením. Podávané jsou léčivá, injekce přímo do kloubu. Důležitá pro posilnění, natažení svalstva a zlepšení pohyblivostije správná fyzioterapie.
  • Operační řešení – v závažných případech je operace nevyhnutná. Rozlišujeme tu mezi 3 typy výkonů podle stádia a postižení:
    • Artroskopie artrotického kolena (ASK) – je nejméně invazívním postupem, většinou se vykonávájako první a pomůže lékaři lépe určit postup artrózy. Při ASK je možné ošetřit degenerativní praskliny menisků, zahladit olupující se chrupavku, odstranit volná tělíska, případně provést oživení lokálních defektů chrupavky.
    • Korekční osteotomie – operace zaměřená na zachování kloubu. Pokud dochází vlivem obrušování chrupavky ke změně osy dolní končetiny, operace pomůže kompenzovat rozložení zátěže a tím odlehčit poškozené oblasti chrupavky.
    • Totální endoprotéza (TEP) – je náhrada poškozeného kloubu implantátem. Nahrazujeme kloubní plochy stehenní a holenní kosti. Totální endoprotéza se skládá z femorální a tibiálních komponentů a z polyethylenové vložky. Zákrok však vyžaduje náročnou předoperační, operační a pooperační péči včetně lůžkové péče  a následné rehabilitace.  Tento typ výkonu se soustředí do nemocničních zařízení s multioborovým zázemím.

Prevence

Perfektní stabilizační funkce svalového aparátu není využitelná pouze jako rehabilitace po úrazech či v pooperační rekonvalescenci, ale měla by být chápána i jako prevence úrazů.

Jestliže je kloub dostatečně stabilně zpevněný svalovým aparátem, pak značně uleví zatížení dalších kloubních struktur a tím se prodlouží i kloubní životnost.

K rozvoji osteoartrózy pak předchází mnoho preventivních opatření přes škálu doplňků ve formách tablet (kloubní výživa), aplikace intraartikularních injekcí kys. hyaluronovéči kolagenních preparátů. Nejdůležitější však stále zůstává nejensprávná životospráva, přiměřená sportovní aktivita, ale i udržení správné tělesné hmotnosti.