LOKET RAMENO KOLENO HLEZNO ZÁPĚSTÍ Znaménka, kožní defekty ... více > Hemeroidy ... více > Varixy dolních končetin ... více > Syndrom karpálního tunelu ... více > Dupuytranova kontraktura ... více > Tříselná kýla ... více >

Část těla

KOTNÍK (hlezenni kloub)

Hlezenní kloub lze zjednodušeně popsat jako vidlici zevního a vnitřního kotníku, mezi nimiž je symetricky uložena hlezenní kost – talus.

Stabilita kotníku je zajištěna 3 vazivovými systémy:

  • tibiofibulární syndezmóza – je spojení holenní a lýtkové kosti,
  • deltový vaz – stabilizátor v oblasti vnitřního kotníku,
  • stabilizátory v oblasti zevního kotníku tvořené třemi vazy
    • přední fibulotalární vaz (Ligamentum tibiofibulare anterius)
    • zadní fibulotalární vaz (Ligamentum tibiofibulare posterius)
    • fibulokalkaneární vaz (Ligamentum fibulocalcaneare)

 

Při podvrtnutí kotníku je nejčastěji poškozen přední fibulotalární vaz (lig. FTA). Ten je přímou součástí kloubního pouzdra, proto jeho závažné poškození je téměř vždy spojeno s výskytem krevního výronu v oblasti zevního kotníku.

Příčiny bolesti hlezna

  • Podvrtnutí hlezenního kloubu (distorze)
  • Zlomenina v oblasti hlezenního kloubu
  • Chronická nestabilita hlezna
  • Luxace peroneálních šlach
  • Artróza hlezenního kloubu

Podvrtnutí hlezenního kloubu (distorze)

Co to je ?

Podvrtnutí či distorze hlezna je velmi časté poranění jak při sportu, tak i v běžném životě. Příčinou je nejčastěji špatný došlap či doskok na nohu vybočenou dovnitř (inverzní mechanismus úrazu). Dochází k natažení nebo částečné ruptuře vazivových struktur z vnitřní nebo z vnější strany hlezenního kloubu. Distorze, na rozdíl od dislokace (luxace), nevede k porušení stability hlezenního kloubu.

Stupně postižení podle poškození vazů kotníku:

  • I. stupeň: vazy jsou natažené, funkce kotníku je mírně zhoršená,
  • II. stupeň: vazy jsou částečně natržené, funkce kotníku je narušená,
  • III. stupeň: vazy jsou úplně přetržené, funkce kotníku je vážně narušená.

Diagnostika

  • Při I. stupni distorze hlezna je většinou možno pokračovat v chůzi i běhu, otok a bolest se objevuje později, krevní výron nevzniká vůbec nebo je jen minimální.
  • Při poranění II. a III. stupně rychle vzniká krevní výron v oblasti zevního kotníku, rychle nastoupí otok a zpravidla nelze dále pokračovat v chůzi či běhu.
  • Odlišení II. od III. stupně je obtížné a je potřebné důkladné vyšetření ortopédem včetně komplementárních diagnostických vyšetření jako RTG nebo MRI, která je v současné době v tomhle směru nejpřesnější vyšetřovací metodou.

Možnosti léčby

Léčba podvrtnutého hlezna je závislá na stupni poranění vazivového aparátu. U všech distorzí se léčba zahajuje konzervativním přístupem, klid, ochrana, ledování, stažení kompresním obvazem, končetinu odlehčovat,  udržovat ve vyšší poloze. Smyslem těchto opatření je zabránit vzniku otoku. Vhodné je také doplnit medikamentózní léčbu podle doporučení lékaře k urychlení vstřebávání otoku a hematomu a tím k urychlení rekonvalescence.

  • I. stupeň – terapie tzv. funkční léčbou, bez pevné fixace, ledováním, cca 14 denním klidem, odlehčením o berlích, místní aplikací protizánětlivých látek. Po 2 týdnech se zahajuje rehabilitaci a fyzikální procedury,
  • II. stupeň – terapie vhodnou pevnější ortézou či kohezivní bandáží zabraňující postavení nohy do úrazové pozice, odlehčováním o berlích cca 3-4 týdny a následnou rehabilitací,
  • III. stupeň – imobilizace sádrovou či plastovou fixací na 5 – 6 týdnů, u profesionálních sportovců je vhodné operační řešení – sešití roztržených vazů + následná 6 týdenní imobilizace, pak rehabilitace a fyzikální terapie.

Nový trend v léčbě distorze hlezenního kloubu je aplikace kyseliny hyaluronové, která pomáhá vytvořit prostorovou síť a zrychluje proces hojení. První injekce se aplikuje do oblasti postižených vazů do 48 hodin po poranění, druhá za dalších 48 hodin. Doba hojení se zkracuje na třetinu, na polovinu klesá počet recidiv. Tato léčba není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, pacient si ji hradí sám.

Zlomeniny v oblasti hlezenního kloubu resp. kotníků

Co to je ?

Zlomeniny v této oblasti jsou jedny z nejčastějších úrazů dolní končetiny. Vznikají při težkých podvrtnutích hlezenního kloubu a  jedná se o tzv. luxační zlomeniny.

Během úrazu může dojít:

  • odlomení jen vnitřního kotníku (fractura malleoli medialis),
  • odlomení zevního kotníku (fractura malleoli lateralis),
  • odlomení obou kotníků (fractura bimalleolaris),
  • fractura trimalleolaris (zlomenina obou kotníků s odlomením zadní hrany dolního konce tibie).

Diagnostika

U zlomenin v oblasti hlezna je patrná dislokace, rychle narůstající otok a krevní výron. Rozhodující pro stanovení diagnózy důkladné vyšetření ortopédem a na základe komplementárních vyšetřeních RTG nebo CT.

Možnosti léčby

Při prvním ošetření luxačních zlomenin hlezna je nutné částečné repozice a zafixování zlomeniny v co možná nejméně dislokované pozici.

  • Konzervativní řešení – lze léčit pouze zlomeniny nedislokované nebo s minimální dislokací, kdy přikládáme sádrovou fixaci na 6 týdnů.
  • Operační řešení – cílem je obnovení délky a tvaru fibuly a rekonstrukce kloubních ploch.
    • Zlomenina zevního kotníku je většinou fixována dlahou a šrouby.
    • Osteosyntéza vnitřního kotníku se většinou provádí jen jedním šroubem a jedním drátem.
    • Odlomená zadní hrana tibie se fixuje podle individuálních potřeb.
    • U zlomenin pylonu se nejčastěji fixuje LCP dlahou.
    • Pokud se jedná o otevřenou zlomeninu nebo je v oblasti kotníků výrazný otok nebo jsou přítomny úrazové puchýře, repozicese provádí v celkové anestezii a fixaci zevním fixatérem, po splasknutí a stabilizaci měkkých tkání je v druhé době osteosyntéza dlahou a šrouby.

Chronická nestabilita hlezna

Co to je ?

Vzniká po opakovaných a neadekvátně léčených distorzích hlezenního kloubu. Při chronické nestabilitě postranní stabilizátory buď zcela chybí nebo jsou vazy zhojeny v prodloužení ve srovnání s původní délkou vazu. Opakované podvrtnutí hlezna pak vzniká i při neadekvátním násilí, často i na zcela rovné podložce.

Pacient si stěžuje na pocity nestability, většinou je schopen podvrtnutí hlezna popsat. U sportovců, kde jsou opakovaná podvrtnutí častá, jsou typické bolesti přední strany hlezenního kloubu, kde se vytvořily nárůstky (osteofyty).

Diagnostika

Při klinickém vyšetření se hodnotí předozadní posun v hlezenním kloubu (zásuvkový příznak). Standardně se provádí RTG snímky hlezenního kloubu, no vhodné je i dynamické ultrazvukové vyšetření zásuvkového příznaku.

Možnosti léčby

  • Konzervativní řešení – spočívá v posílení svalů v oblasti hlezna, nácvik tzv. propriocepce svalů na balančních plošinách. Na větší fyzickou zátěž se doporučují ortézy, kohezivní bandáže, tejpování.
  • Operační řešení – je indikováno u pacientů s těžkou nestabilitou limitující při sportu a někdy i při běžné chůzi. Existuje několik desítek operačních výkonů řešících chronickou nestabilitu.
    • I. skupinu tvoří operace, u kterých se provádí rekonstrukce původního vazu,
    • II. skupinu tvoří operace, u kterých se nahrazuje poškozený vaz šlachou z okolních svalů, nejčastěji šlachou musculus peroneus brevis, nebo jen její částí. Šlacha se protahuje kanálkem v zevním kotníku a fixuje na přední či zevní části hlezna. Po operaci se končetina fixuje na dobu 6 týdnů a po sejmutí se začíná rehabilitovat.

Luxace peroneálních šlach

Co to je ?

Hlavní příčinou luxace peroneálních šlach je nejčastěji podvrtnutí kotníku, zejména při dorziflexi a inverzi nohy (na lyžích). Méně často je luxace šlach způsobena vrozeně mělkým žlábkem za zevním kotníkem. Projevuje se přeskočení za zevním kotníkem, podklesnutí v hlezenním kloubu, bolestí, vznikem otoku a hematomu.

Diagnostika

Stanovuje se na základě anamnézy a klinického vyšetření (potvrzení luxace peroneálních šlach pomocí ultrazvukového vyšetření nebo MRI).

Možnosti léčby

  • Konzervativní řešení – při první subluxaci nebo luxaci peroneálních šlach, fixace na 6 týdnů, po sundání následuje rehabilitace a fyzikální terapie.
  • Operační řešení – při recidivách subluxací nebo luxací peroneálních šlach. K dispozici je celá řada operačních technik. Po operaci je nutná fixace na 6 týdnů, poté rehabilitace a fyzikální léčba. Celková délka rehabilitace je asi 2 měsíce, rekonvalescence po operaci luxace peroneálních šlach může tedy trvat až půl roku.

Artróza hlezenního kloubu

Co to je ?

Příčinou artrózy hlezna jsou degenerativní změny kloubu, opotřebení chrupavky, rozvoj artrotických nárůstu v okolí kloubu, vznik deformit. Ve většině případů se jedná o poškození chrupavky následkem úrazu (zlomeniny, opakované distorze). Častý výskyt artrózy hlezenního kloubu je přítomen u pacientů s revmatoidním onemocněním. Ve výjimečných případech je příčinou tzv. primární artróza, degenerativní změny tedy nejsou způsobeny úrazem, ale jedná se spíše o predispozici pacienta k artrotickému postižení nosných kloubů. Projevuje se bolestmi zpočátku při zátěži, pak i v klidu. Postupně dochází k omezení rozsahu pohybů a současně může vznikat výpotek v kloubu.

Diagnostika

Stanovujeme ji na základě anamnézy (zlomenina, nestabilita, revmatoidní onemocnění), klinického vyšetření. Klíčovým vyšetřením je i v dnešní době RTG, dále pak ultrazvukové vyšetření, na základě kterého lze určit stupeň artrotického postižení hlezna. CT vyšetření je indikováno spíše výjimečně.

  • I. stadium – zúžení kloubní štěrbiny mediálně, počátek tvorby osteofytů,
  • II. stadium – určité snížení kloubní štěrbiny, zřetelné osteofyty,
  • III. stadium – kloubní štěrbina výrazně zúžena, osteofyty, sklerotické změny, tvorba cyst, deformace tvaru,
  • IV. stadium – vymizení kloubní štěrbiny, nekróza talu, pokročilá deformace kloubních ploch.

Možnosti léčby

  • Konzervativní řešení – v počátečních stádiích artrózy hlezenního kloubu zahajujeme terapii především farmakologicky. Nasazovány jsou nesteroidní analgetika a antiflogistika, chondroprotektiva, při otoku a výpotku v hleznu je vhodný obstřik kortikoidem. Vhodná je i aplikace nitrokloubní výživy.  Dle doporučení snížení fyzické aktivity, bandážování. Vhodné jsou rehabilitace, fyzikální procedury, lázeňská terapie. U obézních pacientů motivujeme k redukci hmotnosti.
  • Operační řešení – u pacientů s nedostatečnou odezvou na konzervativní terapii.
    • Artroskopie
    • Endoprotéza
    • Artrodéza hlezenního kloubu

 

Artrodéza hlezenního kloubu

Co to je ?

Jedná se o částečné nebo úplné znehybnění hlezenního kloubu pomocí šroubů a dlah:

  • u pacientů s těžkým artrotický postižením a progredující deformací hlezna,
  • u pacientů s klidovými a nočními bolestmi,
  • u pacientů s nemožností plného došlapu, stání na postižené končetině.

Možnosti léčby

  • Artroskopicky asistovaná artrodéza – jedná se o miniinvazivní moderní metodu, kterou však nelze využít u všech pacientů s artrotickým postižením hlezenního kloubu. Během operace se používá standardní artroskopické vybavení. Po úpravě kloubních chrupavek a po dosažení správného postavení v hleznu se stabilizuje dézovaný kloub pomocí 3 kanalizovaných tahových spongiozních šroubů. Po operaci se končetina fixuje na 6 – 8 týdnů, následně na to se zahajuje rehabilitace a fyzikální léčba.
  • Otevřená artrodéza hlezna – provádí se nejčastěji řezem ve střední části hlezna. Pomocí dlah a šroubů se provede sešroubování holenní a hlezenní kosti ve správném postavení. Po operaci je nutná fixace na 6 – 8 týdnů, následně rehabilitace a fyzikální terapie. Celková doba rekonvalescence je 4 měsíce.

Po rekonvalescenci jsou pacienti bez bolestí, jsou schopni plného bezbolestného došlapu. Pacientova chůze bez problémů zvládá běžné denní aktivity, no sportovní již nebude plnohodnotná. Hybnost v hlezenním klubu je zamezena, avšak ostatní klouby jsou schopny ztrátu pohybu v hlavním kloubu nohy částečně kompenzovat.