ŁOKIEĆ STAW RAMIENNY KOLANO KOSTKA NADGARSTEK Znaménka, kožní defekty ... více > Hemeroidy ... více > Varixy dolních končetin ... více > Syndrom karpálního tunelu ... více > Dupuytranova kontraktura ... více > Tříselná kýla ... více >

Część ciała

KOSTKA (staw skokowo-goleniowy)

Staw skokowo-goleniowy można opisać w prosty sposób jako widełki zewnętrznej i wewnętrznej kostki, między którymi jest symetrycznie ułożona kość skokowa – talus.

Stabilność kostki zapewniona trzema systemami więzadłowymi:

  • Więzozrost piszczelowo-strzałkowy – to połączenie kości piszczelowej i kości strzałkowej,
  • Więzadło przyśrodkowe – stabilizator w okolicy kostki przyśrodkowej,
  • Stabilizatory w obszarze kostki bocznej składają się z trzech więzadeł
    • więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie (Ligamentum tibiofibulare anterius)
    • więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne (Ligamentum tibiofibulare posterius)
    • więzadło piętowo-strzałkowe (Ligamentum fibulocalcaneare)

W razie skręcenia kostki dochodzi najczęściej do uszkodzenia więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego (lig. FTA). Jest ono bezpośrednią częścią torebki stawowej, w związku z tym jego poważne uszkodzenie jest prawie zawsze związane z wystąpieniem krwiaka w obszarze zewnętrznym kostki bocznej.

Przyczyny bólu stawu skokowego

  • Skręcenie kostki (dystorsja)
  • Złamanie w okolicy stawu skokowo-goleniowego
  • Przewlekła niestabilność stawu skokowo-goleniowego
  • Zwichnięcie ścięgien strzałkowych
  • Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego

Skręcenie kostki (dystorsja)

Co to jest?

Skręcenia lub zniekształcenia stawu skokowego to bardzo częste urazy zarówno w sporcie, jak i w życiu codziennym. Przyczyną jest najczęściej złe postawienie nogi lub skok na nogę wychyloną do wewnątrz (odwrotny mechanizm urazu). Powstaje rozciągnięcie lub częściowe pęknięcie struktur więzadła od strony wewnętrznej lub zewnętrznej stawu skokowego. Skręcenie, w przeciwieństwie do zwichnięcia, nie prowadzi do naruszenia stabilności stawu skokowego.

Stopień obrażeń według uszkodzenia więzadeł kostki:

  • stopień I: więzadła są naciągnięte, funkcja kostki jest nieznacznie pogorszona
  • stopień II: więzadła są częściowo naderwane, funkcja kostki jest zakłócona
  • stopień III: więzadła są całkowicie zerwane, funkcja kostki jest poważnie zakłócona

Diagnostyka

  • Przy I stopniu skręcenia stawu skokowego zazwyczaj można kontynuować chodzenie i bieganie, obrzęk i ból występują później, krwiak nie występuje w ogóle lub jest minimalny.
  • Przy II i III stopniu szybko występuje krwiak w obszarze kostki bocznej, szybko powstaje obrzęk i zazwyczaj nie można kontynuować chodzenia lub biegania.
  • Odróżnienie II i III stopnia jest trudne i ortopeda powinien dokładnie wszystko zbadać, w tym wykonać uzupełniające badania diagnostyczne, takie jak RTG lub MRI, który obecnie jest najbardziej dokładną metodą badawczą.

Możliwości leczenia

Leczenie skręconego stawu skokowego zależy od stopnia uszkodzenia aparatu więzadłowego. W przypadku wszystkich skręceń leczenie jest prowadzone zachowawczo, spokój, ochrona, okłady lodowe, ściągnięcie bandażem uciskowym, kończynę odciążać i utrzymywać w wyższej pozycji. Celem tych środków jest zapobieganie powstaniu obrzęków. Wskazane jest również podawanie leków zgodnie z zaleceniami lekarza, w celu przyspieszenia wchłaniania obrzęków i krwiaka, a tym samym przyspieszenia rekonwalescencji.

 

  • I etap – terapia tzw. leczeniem funkcjonalnym, bez stałego utrwalania, okładanie lodem, około 14 dni odpoczynku, odciążenie za pomocą kul, lokalne stosowanie leków przeciwzapalnych. Po 2 tygodniach rozpoczyna się rehabilitacja i fizykoterapia.
  • II stopień – terapia za pomocą odpowiednio sztywnej ortezy lub elastycznego bandaża kohezyjnego zapobiegającego postawieniu nogi w pozycji urazowej, odciążanie kulami około 3-4 tygodni i następnie rehabilitacja.
  • III stopień – unieruchomienie za pomocą gipsowego lub plastikowego stabilizatora przez 5-6 tygodni. W przypadku profesjonalnych sportowców wskazane jest rozwiązanie operacyjne – zszycie zerwanych więzadeł + późniejsze 6-tygodniowe unieruchomienie, a następnie rehabilitacja i fizykoterapia.

Nowy trend w leczeniu skręceń stawu skokowo-goleniowego to zastosowanie kwasu hialuronowego, który pomaga stworzyć sieć przestrzenną i przyspiesza proces gojenia. Pierwszy zastrzyk wstrzykiwany jest do obszaru dotkniętych więzadeł w ciągu 48 godzin po urazie, drugi po kolejnych 48 godzinach. Czas gojenia zostaje skrócony o jedną trzecią, liczba nawrotów zmniejsza się o połowę. Leczenie to nie jest pokrywane z publicznego ubezpieczenia zdrowotnego, pacjent uiszcza koszty sam.

Złamania w okolicy stawu skokowego, dokładniej kostki

Co to jest?

Złamania w tym obszarze to jedne z najczęstszych urazów kończyn dolnych. Powstają przy ciężkich skręceniach stawu skokowego i są to tzw. złamania na skutek zwichnięcia.

Podczas urazu może dojść do:

  • złamania tylko kostki przyśrodkowej (fractura malleoli medialis),
  • złamania kostki bocznej (fractura malleoli lateralis),
  • złamania kostki przyśrodkowej i bocznej (fractura bimalleolaris),

złamanie trójkostkowe (złamanie obu kostek ze złamaniem tylnej krawędzi dolnego końca kości piszczelowej).

Diagnostyka

W przypadku złamań w obszarze stawu skokowego jest widoczne przemieszczenie stawu, szybko powiększający się obrzęk i krwiak. Decydujące dla postawienia diagnozy jest dokładne zbadanie przez ortopedę oraz przeprowadzenie uzupełniających badań RTG lub TK.

 

Możliwości leczenia

Przy początkowym leczeniu złamań spowodowanych zwichnięciem stawu skokowego konieczna jest częściowa repozycja i stabilizacja złamania w jak najmniej otwartej pozycji.

  • Rozwiązanie zachowawcze – można leczyć tylko złamania zamknięte lub z minimalnym otwarciem, gdy przykładamy stabilizator gipsowy przez 6 tygodni.
  • Rozwiązanie operacyjne – celem jest przywrócenie długości i kształtu kości strzałkowej i odbudowy powierzchni stawowych.
    • Złamania kostki bocznej są zazwyczaj stabilizowane szyną i śrubami.
    • Osteosynteza kostki przyśrodkowej jest zazwyczaj wykonywana tylko jedną śrubą i jednym drutem.
    • Złamana tylna krawędź kości piszczelowej jest stabilizowana w zależności od indywidualnych potrzeb.
    • Złamania dolnej części kości piszczelowej najczęściej są stabilizowane szyną LCP.

Jeżeli chodzi o złamanie otwarte lub gdy w okolicy kostki występuje znaczny obrzęk albo pęcherze po urazie, repozycja jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym i stabilizacja za pomocą zewnętrznego stabilizatora, po ustąpieniu obrzęku i stabilizacji tkanek miękkich wykonywana jest osteosynteza za pomocą szyny i śrub.

Przewlekła niestabilność stawu skokowo-goleniowego

Co to jest?

Powstaje po powtarzających się i nieodpowiednio leczonych skręceniach stawu skokowego. W przypadku przewlekłej niestabilności brak stabilizatorów bocznych lub więzadła są zagojone wydłużone w porównaniu do pierwotnej długości więzadła. Powtarzające się skręcenia stawu skokowego powstają także na skutek nieadekwatnego nacisku, często na całkowicie płaskiej powierzchni.

Pacjent skarży się na uczucie niestabilności, zazwyczaj jest w stanie opisać skręcenie stawu skokowego. W przypadku sportowców, u których powtarzające się skręcenia są częste, typowym jest ból przedniej strony stawu skokowego, gdzie wytworzyły się narośla (osteofity).

Diagnostyka

Podczas badania klinicznego oceniany jest ruch przednio-tylny w stawie skokowym (test szuflady). Standardowo wykonywane są zdjęcia RTG stawu skokowego, wskazane jest również dynamiczne badanie USG testu szuflady.

Możliwości leczenia

  • Rozwiązanie zachowawcze – polega na wzmocnieniu mięśni w obszarze stawu skokowego, trening tzw. propriocepcji mięśni na platformach balansowych. Dla większych obciążeń fizycznych zalecane są ortezy, elastyczne bandaże kohezyjne, plastrowanie.
  • Rozwiązanie operacyjne – wskazane jest u pacjentów z ciężką niestabilnością stanowiącą ograniczenie podczas sportu, a czasami nawet podczas normalnego chodzenia. Istnieje kilkadziesiąt zabiegów chirurgicznych rozwiązujących przewlekłą niestabilność.
    • I grupa składa się z operacji, podczas których wykonywana jest rekonstrukcja pierwotnego więzadła,
    • II grupa składa się z operacji, podczas których uszkodzone więzadło jest zastępowane ścięgnem z otaczających mięśni, najczęściej ścięgnem musculusperoneus brevis lub tylko jego częścią. Ścięgno jest przeciągane przez kanalik w kostce bocznej i stabilizowane w przedniej lub bocznej części stawu skokowego. Po operacji kończyna jest stabilizowana przez okres 6 tygodni, a po zdjęciu rozpoczyna się rehabilitacja.

Zwichnięcie ścięgien strzałkowych

Co to jest?

Główną przyczyną zwichnięcia ścięgien strzałkowych jest najczęściej skręcenie kostki, zwłaszcza podczas dorsyfleksji i inwersji nogi (na nartach). Rzadziej zwichnięcia ścięgna są spowodowane przez wrodzoną bruzdą za kostką boczną. Przejawia się przeskoczeniem za kostką boczną, uciekaniem stawu skokowo-goleniowego, bólem, obrzękiem i krwiakiem.

Diagnostyka

Diagnoza stawiana jest na podstawie anamnezy i badań klinicznych (potwierdzenie zwichnięcia ścięgien strzałkowych badaniem USG lub MRI).

Możliwości leczenia

  • Rozwiązanie zachowawcze – podczas pierwszego częściowego zwichnięcia lub zwichnięcia ścięgien strzałkowych stabilizacja przez 6 tygodni, po zdjęciu następuje rehabilitacja i fizykoterapia.
  • Rozwiązanie operacyjne – w razie nawrotów częściowego zwichnięcia lub zwichnięcia ścięgien strzałkowych. Dostępne są różne techniki operacyjne. Po operacji konieczna jest stabilizacja przez 6 tygodni, następnie rehabilitacja i fizykoterapia. Całkowity czas trwania rehabilitacji wynosi około 2 miesięcy, rekonwalescencja po operacji zwichnięcia ścięgien strzałkowych może trwać do pół roku.

Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego

Co to jest?

Przyczyną choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego są zmiany zwyrodnieniowe w stawie, zużycie chrząstki, rozwój narośli zwyrodnieniowych w okolicy stawu, powstanie deformacji. W większości przypadków chodzi o uszkodzenie chrząstki w wyniku urazu (złamania, powtarzające się skręcenia). Częste występowanie choroby zwyrodnieniowej stawów stawu skokowo-goleniowego występuje u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. W wyjątkowych przypadkach przyczyną jest tzw. pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów, zmiany zwyrodnieniowe nie są więc spowodowane przez uraz, ale raczej chodzi o predyspozycje pacjenta do zwyrodnieniowego uszkodzenia obciążonych stawów. Objawy to początkowo bóle podczas obciążenia, później nawet w spoczynku. Stopniowo dochodzi do ograniczenia zakresu ruchów i jednocześnie może powstać wysięk w stawie.

Diagnostyka

Stawiamy ją na podstawie anamnezy (złamanie, niestabilność, choroby reumatyczne), badania klinicznego. Badanie kluczowe to także obecnie RTG, następnie badanie USG, na podstawie którego można określić stopień zwyrodnieniowego uszkodzenia kostki. Badanie TK jest wykonywane raczej wyjątkowo.

  • I stadium: zwężenie szpary stawowej przyśrodkowo, początek powstania osteofitów,
  • II stadium: pewne obniżenie szpary stawowej, wyraźne osteofity,
  • III stadium: szpara stawowa jest wyraźnie zwężona, osteofity, zmiany sklerotyczne, tworzenie się torbieli, deformacja kształtu,
  • IV stadium: zniknięcie szpary stawowej, martwica kości skokowej, zaawansowana deformacja powierzchni stawowych.

Możliwości leczenia

  • Rozwiązanie zachowawcze – w początkowych stadiach choroby zwyrodnieniowej stawu skokowo-goleniowego rozpoczynamy terapię przede wszystkim farmakologiczną. Przepisywane są niesteroidowe leki przeciwbólowe i leki przeciwzapalne, leki na osteoporozę, w razie obrzęku i wysięku w stawie skokowym wskazane jest ostrzykiwanie kortykosteroidami. Wskazane jest również stosowanie suplementacji dostawowej. Zgodnie z zaleceniami redukcja aktywności fizycznej, bandażowanie. Odpowiednie są również rehabilitacje, zabiegi fizyczne i terapia uzdrowiskowa. Otyłych pacjentów motywujemy do obniżenia wagi ciała.
  • Rozwiązanie operacyjne – w przypadku pacjentów z niewystarczająco reagujących na leczenie zachowawcze.
    • Artroskopia
    • Endoproteza
    • Artrodeza stawu skokowo-goleniowego

 

Artrodeza stawu skokowo-goleniowego

Co to jest?

Jest to częściowe lub całkowite usztywnienie stawu skokowo-goleniowego za pomocą śrub i szyn:

  • w przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami zwyrodnieniowymi i postępującą deformacją stawu skokowego
  • w przypadku pacjentów z bólami w stanie spoczynku i w nocy
  • w przypadku pacjentów, którzy nie mogą normalnie postawić nogi, stanie na chorej kończynie

Możliwości leczenia

  • Artrodeza wspomagana artroskopowo – jest to nowoczesna metoda o małej inwazyjności, której nie można jednak stosować u wszystkich pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu skokowo-goleniowego. W trakcie operacji stosowane jest standardowe urządzenie artroskopowe. Po modyfikacji chrząstki stawowej i po osiągnięciu właściwej pozycji w stawie skokowym staw poddany androdezie jest stabilizowany za pomocą 3 gąbczastych ciągnących śrub Spongiosa. Po operacji kończyna jest stabilizowana przez 6-8 tygodni, następnie rozpoczyna się rehabilitacja i fizykoterapia.
  • Otwarta artrodeza stawu skokowego – wykonywana jest najczęściej przez nacięcie w centralnej części stawu skokowego. Za pomocą szyn i śrub wykonywane jest śrubowanie kości piszczelowej i kości skokowej w prawidłowej pozycji. Po operacji konieczna jest stabilizacja przez 6-8 tygodni, następnie rehabilitacja i fizykoterapia. Łączny czas rekonwalescencji wynosi 4 miesiące.

 

  • Po rekonwalescencji pacjenci nie odczuwają bólu, są w stanie normalnie i bezboleśnie stawiać nogę. Pacjent chodzi bez żadnych problemów, wykonuje normalne codzienne czynności, ale sportowe nie będą już pełnowartościowe. Ruchliwość w stawie skokowo-goleniowym jest uniemożliwiona, jednak pozostałe stawy mogą utratę ruchliwości w głównym stawie stopy częściowo zrekompensować.